重構醫療資源 助推城鎮化醫改

近日，衛生部召開2013年全國衛生工作會議，部署了今年醫療衛生改革路線圖。2013年的醫改路線圖，無疑旨在用改革攻堅所釋放的紅利增加居民的福祉。如這次會議要求各級政府對新農保參保人的補貼增加到人均280元，將肺癌等20種重大疾病納入大病醫保范圍，新農合參保者的補償標準比不低于70%，且個人負擔費用部分，再由大病保險按不低于50%的比例給予補償，在基層醫療機構普及使用基本藥物，二三級醫院要分別達到40～50%和25～30%等，都將有助于緩解居民醫療支出成本過高等問題。

隨著新型城鎮化的發展和農民加速市民化，未來城市將面臨更為突出的醫療支出性風險。通過醫改釋放改革紅利提高人民福祉，無疑是適應新型城鎮化發展等的務本選擇。然而，近年來醫改知易行難，看病難和看病貴等依然突出的直接原因是，政府公共醫療支出的長期不到位，及公共醫療衛生費用的分配不合理等。根據世界銀行發布的全球各國醫療衛生數據顯示，2009年中國醫療總支出占GDP的4.6%，而包括政府財政和醫保支出在內的公共衛生醫療支出僅占總支出的50.1%，其中政府財政在醫療上的支出占比僅為GDP的0.98%，顯著低于發達國家8～15%的公共醫療支出水平，凸顯出近年來的醫療體制改革并未改善醫療消費支付體系的“國退民進”問題。

以基本藥物制度為例，盡管發改委等通過嚴控基本藥物價格，以減輕居民負擔，但由于大量對腫瘤等慢性病有效的藥物不在基本藥物目錄內，導致了基本藥物制度不僅未有效改善居民看病貴問題，反而增加了居民的自付水平。如2013年的醫療衛生改革提出在所有醫療機構提高基本藥物用藥量，但二三級醫院的基本藥物用藥最高也僅50%，很難有效降低居民看病貴問題。同時今年加大了對新農保參與者的大病報銷比重，但因大量對慢性病有效的藥不在醫保范圍，導致患者實際需自付90%左右的真實醫療支出，因此額外的50%自費報銷實際僅占患者真正自付費用的一小部分；退一步說即便患者所有自付費用都可通過大病醫保報銷一半，很多農民患者也支付不起另外一半費用，因為目前惡性腫瘤的平均治療費用在15萬元以上，對農民家庭來說是天文數字。

不僅如此，目前政府基于財政的公共醫療衛生支出的分配績效，也牽制了居民分享醫改紅利的福祉。如政府的公共醫療支出，部分用于機關事業單位員工的公費醫療，部分用于公立醫院的補貼，部分用于公共醫療衛生的基建等，以2012年中央財政用于醫療衛生的2035億元的支出為例，能真正用于直接服務居民的支出相對有限。

而大量財政公共醫療支出用于公務員的公費醫療和醫療衛生基建等，不僅導致醫療資源的浪費性使用，即享受公費醫療的公務員和老干部，大量占用醫院的床位等，而且增加了醫院走出以藥養醫經營模式的難度，即由于政府公共醫療支出比重下降和分配不合理，衛生管理部門以允許醫院以藥養醫，而換取醫院對減少財政補貼的支持。而這種以藥養醫一方面扭曲了醫療市場價格，導致醫生的醫療服務價格和醫生收入低，而藥價奇高，及醫院不愿售賣基本藥物，另一方面以藥養醫實際上蛻變成一種體制外補體制內的價格剪刀差，增加了居民的看病貴和看病難。可見，在不增加政府公共醫療支出下，今年要把取消以藥養醫試點縣的規模達到全國縣總數的50%以上，可謂知易行難。

由此可見，目前政府公共醫療支出不足和分配不合理，導致推進中的醫改面臨著復雜的利益糾葛。而要有效推進醫療體制改革，前提是政府持續提高公共醫療衛生支出，并取消公務員和老干部的公費醫療待遇，把公務員和老干部納入現行的醫保體系，推進公共服務均等化改革，以適應加快推進新型城鎮化、統籌城鄉經濟社會發展的總體要求。

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